糖尿病肾病诊疗方案
一、诊断
(一)疾病诊断
1、诊断依据:
(1)有确切的糖尿病史。
(2)尿白蛋白排泄率(UAER):3个月内连续尿检查三次UAER介于20～200μg/min(28.8～288mg/24h),且可排除其他引起UAER增加原因者,可诊断为早期糖尿病肾病。
(3)持续性蛋白尿:尿蛋白>0.5g/24h连续2次以上,并能排除其他引起尿蛋白增加的原因者,可诊断为临床期糖尿病肾病。
临床上凡糖尿病患者,尿白蛋白排泄率、尿蛋白定量异常增高,或出现水肿、高血压、肾功能损害,或伴有糖尿病视网膜病变,都应考虑到糖尿病肾病。同时应注意排除泌尿系感染和多种原发性、继发性肾脏疾病以及心功能衰竭、高血压病引起的尿白蛋白排泄率和尿蛋白增高的原因。
(二)疾病分期
参考丹麦学者Mogensen提出的糖尿病肾病分期方案进行。
Ⅰ期:肾小球滤过率增高,肾体积增大,尿无白蛋白,无病理组织学损害。肾血流量、肾小球毛细血管灌注及内压均增高,其初期改变为可逆性。
Ⅱ期:正常白蛋白尿期。尿白蛋白排泄率(UAE)正常。GBM增厚,系膜基质增加,GFR多高于正常。
Ⅲ期:早期糖尿病肾病。尿白蛋白排泄率(UAE)持续在20～200μg/min或30～300mg/24h。GBM增厚,系膜基质增加明显,出现肾小球结节型和弥漫型病变及小动脉玻璃样变,肾小球荒废开始出现。
Ⅳ期:临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病。UAE持续200μg/min或尿蛋白>0.5g/24h,血压增高,水肿出现。肾小球荒废明显,GFR开始下降。
Ⅴ期:终末期肾功能衰竭。GFR<15ml/min。肾小球广泛荒废,血肌酐、尿素氮增高,伴严重高血压、低蛋白血症和水肿等。
消渴病肾病临床上可划分为早中晚三期。早期,即西医早期糖尿病肾病,相当于Mogensen糖尿病肾病Ⅲ期;中期,即西医临床期糖尿病肾病,显性蛋白尿期肾功能正常者,相当于Mogensen糖尿病肾病Ⅳ期肾功能正常者;晚期,即临床期糖尿病肾病存在肾功能损害者,相当于Mogensen糖尿病肾病Ⅳ期肾功能不全和Ⅴ期患者。
(三)证候诊断
1、阴虚燥热:
主症:烦渴多饮,多食善饥,口干舌燥,尿频量多,或尿中有泡沫,身体渐瘦,舌红苔黄,脉洪数。多见于糖尿病肾病的I、II、III期。
2、气阴两虚
主症:形体日渐消瘦,神疲乏力,心悸气短,自汗盗汗,手足心热,口渴多饮,小便频数,舌红少苔,脉沉细。多见于糖尿病肾病III期患者。
3、阳虚水泛
主症:面浮身肿,下肢为甚,按之凹陷不起,甚则腹部胀大,胸闷气促,眩晕心悸,腰背冷痛,神疲畏寒,口淡不渴,尿量减少,纳少便溏,舌淡胖有齿痕,苔白或腻,脉沉细无力。多见于糖尿病肾病IV期以后。
4、阴阳两虚
主症:小便频数或尿量减少,浑浊如膏,面色黧黑,腰膝酸软,甚则阳痿,面足微肿,舌暗淡苔白,脉沉细无力。多见于糖尿病肾病IV期以后。
5、气虚血瘀
主症:面色黧黑,消瘦,头晕乏力,口干欲饮,腰膝酸软,肢体浮肿,夜尿频,舌质紫暗或淡胖或见瘀点,脉沉弱。
6、湿热伤阴
主症:周身浮肿,皮肤绷急光亮,胸脘痞闷,烦热口渴,小便短赤,大便秘结,舌红苔腻或黄腻,脉沉数。
二、治疗方案
(一)中药辨证论治
1、基本证候
(1)阴虚燥热:治则:滋阴清热,生津止渴。方药:竹叶石膏汤、白虎加人参汤加减。口渴多饮,加生地、玄参、石斛、花粉;口鼻干燥,加桑白皮、麦冬、北沙参等;多食易饥加黄连、玉竹、丹皮等。院内制剂:清热健肾胶囊、益气健肾胶囊。
(2)气阴两虚:治则:益气养阴,清热生津。方药:参芪地黄汤合生脉散加减。口渴欲饮,加天花粉、石斛;大便干结加火麻仁、郁李仁。院内制剂:益气健肾胶囊。
(3)阳虚水泛:治则:温肾健脾,化气行水。方药:真武汤合五皮饮加减。水肿甚加车前子、猪苓、泽泻;伴腹胀、胸闷气促加厚朴、枳实、葶苈子、大枣;伴神疲畏寒加葫芦巴、肉桂;伴纳呆便溏加党参、山药、炒白扁豆。院内制剂:补阳健肾胶囊。
(4)阴阳两虚:治则:滋阴温肾、固摄精气。方药:金匮肾气丸加减。肾阳虚甚加仙茅、仙灵脾、补骨脂;伴尿频、浑浊如膏加桑螵蛸、益智仁、覆盆子;水肿甚加车前子、大腹皮、猪苓;伴腰膝酸软加杜仲、怀牛膝、狗脊;瘀血重者加桃仁、红花、益母草、川芎。
(5)气虚血瘀:治则:益气养血,活血化瘀利水。方药:当归芍药散加减。伴阳虚者加炮附子;水肿甚加车前子、大腹皮、王不留;伴气喘烦闷加葶苈子、椒目、泽兰;伴腰膝酸软加杜仲、怀牛膝、狗脊;淤血重者加桃仁、红花、泽兰等。院内制剂:益气健肾胶囊、蛭龙通络胶囊。
(6)湿热伤阴:治则:滋阴补肾,清热利湿,调理三焦。方药:滋水清肝饮加减。腹满大便不通合己椒苈黄丸;肿甚喘促不得卧加葶苈子、桑白皮;化燥伤阴口燥咽干加白茅根、芦根等。院内制剂:补肾排毒胶囊。
(二)辨证选择静脉滴注中药注射液
根据病情,可选用黄芪注射液、参麦注射液、参附注射液、丹参注射液、注射液血栓通、银杏达莫注射液等。
(三)其他疗法
1、穴位敷贴法:用制吴茱萸打成粉,调成饼状,外敷于穴位(肾俞、腰阳关;命门或志室)。功效温阳补肾,提高机体自身免疫力。适应于肾阳虚证患者。
2、隔物灸法:选穴:中脘、关元、气海;足三里、肾俞、命门。每次 2～3 个穴位,15 分钟,局部发热为止每天一次,一周一疗程。功效温经散寒、防御保健。适用于脾肾阳虚、免疫力低下患者。
3、中药足浴:艾叶、苏木、红花、川芎、生甘草、透骨草、伸筋草等纱布包裹煎汤,水温39～40℃,足浴15-20分钟,每天1-2次。功效:温经散寒、活血通络。适用于糖尿病肾病阳虚兼血瘀患者。
4、甘遂、芒硝外敷:将甘遂、芒硝捣碎成粉末状,装入布袋中铺均匀,敷于患者水肿处,每日一次,7天为一疗程。适用于糖尿病肾病肢体浮肿的患者,具有消除局部水肿的功效。
(四)内科基础治疗
主要包括控制血糖、控制血压、调节血脂、减少蛋白尿、利尿、维持电解质酸碱平衡等。
(五)护理
1、饮食护理:优质低蛋白饮食、低盐、低脂、低磷饮食。
2、生活护理:适当休息,劳逸结合。
3、情志护理:保持心情舒畅,避免烦躁、焦虑等不良情绪。
三、疗效评价
1、显效:症状明显好转或消失,临床主要症状积分减轻≥50%。
2、有效:临床主要症状积分减轻≥30%,但不足≥50%
3、无效:临床主要症状积分减轻﹤30%,症状无改善或加重。
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